Acondroplasia

Acondroplasia -Más allá de la baja estatura

Por: Mou D. Khamlichi
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La acondroplasia resulta ser el tipo más habitual de enanismo. Se presenta en 1 de cada 25.000 neonatos por año, aproximadamente. Además de genético, es un trastorno congénito, detectable al nacer e incluso en etapa prenatal. Puede ser hereditario o ser producto de una mutación que se da de manera espontánea o de novo.

El tipo de afectación de la acondroplasia es fundamentalmente estructural, manifestándose con malformaciones óseas. Estas malformaciones esqueléticas pueden ocasionar patologías tales como macrocefalia, compresión medular cervical y otras que serán revisadas más adelante.

Tener este trastorno, como se verá, no es solo ser de baja estatura. Es un trastorno complejo que afecta en muchos aspectos la vida de quienes lo padecen. No obstante, cabe destacar que una intervención temprana, oportuna y adecuada logra mejorar significativamente las patologías asociadas al síndrome.

La acondroplasia y otros tipos de enanismo

Si bien la acondroplasia resulta ser la raíz más frecuente de enanismo, no es la única. Existen más de 300 afecciones genéticas que pueden causarlo. Estas pueden tener origen hereditario o no, pudiendo generar a su vez deficiencias cognitivas.

Otras causas no genéticas son las enfermedades endocrinas y ciertas enfermedades sistémicas. Las causas primarias de talla baja son aquellas asociadas a trastornos que afectan el cartílago. Por su parte, las causas secundarias están relacionadas también con la nutrición.

Causas primarias de la talla pequeñaCausas secundarias de la talla pequeña
AcondroplasiaDesnutrición
PseudoacondroplasiaEnfermedades sistémicas (cardiopatías, enfermedad renal, malabsorción intestinal, anemia, etc.
Displasia diastrófica
HipocondroplasiaEnfermedades metabólicas
Deficiencia de la hormona del crecimientoEnfermedades endocrinas
RaquitismoIatrogénicas (quimio y radioterapia)
Síndrome de TurnerDepresión severa en la primera infancia
Displasia tipo StrudwickAnorexia nerviosa
Mucopolisacaridosis 
Enanismo primordial 

La talla pequeña no siempre está asociada a una enfermedad ni a un trastorno genético. Existe la talla pequeña de origen idiopático, aquella a la cual no se le puede asociar una causa conocida.

¿Cuándo se puede decir que la baja estatura es una patología?

Que un niño crezca más lento que otros, o que alcance una menor estatura a la esperada para su edad, no es siempre síntoma de una enfermedad. Solo a través de un riguroso examen médico es posible saber con exactitud la causa de la baja talla, y determinar si es patológica.

En general, se considera que una talla por debajo del percentil 3 es signo de algún trastorno que amerita atención. ¿Qué significa esta medida? Que el niño es más bajo que el 97% de los niños de su edad.

Acondroplasia

Otro patrón de medida son las curvas de crecimiento, que comparan peso, estatura y el tamaño de la cabeza de niños de las mismas edades. Como tales medidas dependen de múltiples factores, incluidos los étnicos y geográficos, solo el pediatra puede interpretarlas con acierto.

Existen varios patrones de referencia, como las tablas de la Organización Mundial de la Salud, las de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, etc.

Acondroplasia, Pseudoacondroplasia e Hipocondroplasia: Semejanzas y diferencias

Estas palabras comparten el sufijo –plasia porque denotan a un conjunto de displasias esqueléticas. Este término engloba a todos aquellos trastornos genéticos que afectan no solo el desarrollo y la estructura del cartílago sino también los huesos. Proviene del griego chondros (cartílago) y plasis (formación).

La clasificación de las displasias esqueléticas agrupa a estos trastornos según origen y tipo de afectación genética. En el primer grupo están la acondroplasia y la hipocondroplasia, entre otras anomalías de la misma índole. El grupo 11 incluye a la pseudoacondroplasia.

Acondroplasia

Veamos sus características a continuación:

  • Mutación de tipo autosómico dominante, con predominio de la mutación de novo (mutación nueva).
  • Gen afectado: codificador de la proteína FGFR3
  • Detección prenatal o al nacer
  • Estatura media en adultos: 1.31 m (H), 1.23 m (M)
  • Expectativa de vida normal, si se hace intervención temprana
  • No hay afectación cognitiva, salvo en casos en los que haya hidrocefalia no tratada

En cuanto al fenotipo, podemos destacar:

  • Extremidades cortas
  • Manos en forma de tridente
  • Macrocefalia
  • Prognatismo
  • Frente abombada
  • Achatamiento del puente nasal
  • Tórax estrecho
  • Curva lumbar acentuada (lordosis)
  • Piel flácida y en pliegues en las extremidades
  • Hipotonía muscular en la infancia

Pseudoacondroplasia

Se caracteriza por:

  • Mutación autosómica dominante, o mutaciones de novo, con afectación del gen COMP, cromosoma 19
  • Talla normal al nacer que puede pasar inadvertida hasta el segundo año de vida
  • Estatura media en adultos: 1.20 m (H) y 1.16 m (M)
  • Expectativa de vida normal

Su fenotipo incluye:

  • Extremidades cortas
  • Hiperextensibilidad en manos, tobillos y rodillas
  • Lordosis y/o escoliosis
  • Piernas dirigidas hacia afuera o hacia adentro

No hay alteración de rasgos faciales ni afectación cognitiva

Hipocondroplasia

Sus particularidades son:

  • Mutación autosómica dominante del gen codificador de FGFR3.
  • Las mutaciones nuevas son raras
  • Estatura media en adultos: 1.50 m (H) y 1.32 m (M)
  • Dedos cortos, cifosis, lordosis
  • En casos leves, la baja talla no es acentuada
  • Circunferencia de la cabeza y rasgos faciales normales

Esta es considerada como una forma leve de acondroplasia.

Genética de la acondroplasia

La acondroplasia es resultado de una mutación autosómica dominante. Esto significa que el gen defectuoso es el que domina y, por lo tanto, se impone. Si uno de los padres posee este gen defectuoso, hay la mitad de probabilidades de que engendren un hijo con el trastorno.

No obstante, la mayor parte de las acondroplasias resultan de mutaciones de novo, es decir, el daño genético ocurre, aunque los progenitores sean de estatura normal. Se estima que cerca de un notable 90% de los casos de acondroplasia es debida a mutaciones nuevas.

El gen afectado es el receptor tipo 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR3, por sus siglas en inglés), ubicado en el cromosoma 4. La mutación desencadena la sustitución de la base guanina por adenina (98% de los casos) o por citosina (2% de los casos).

Es una mutación de las llamadas “ganancia de función”, cuya acción inhibitoria del crecimiento óseo será explicada a continuación.

Acondroplasia

El desarrollo del tejido óseo y la afectación de la proteína FGFR3

En la membrana de las células que crearán el tejido óseo hay receptores de aminoácidos que “atrapan” al factor de crecimiento de fibroblastos (FGFR). Al ocurrir la conexión, se envía información a las células para que se dividan y proliferen.

Los fibroblastos son células del tejido conectivo que facilitan y regulan la formación de tejido óseo a partir del tejido cartilaginoso. De este modo, la proteína FGFR3 regula el proceso de proliferación celular del tejido óseo, específicamente de los huesos largos.

La mutación asociada a FGFR3 inhibe su acción reguladora, con lo cual se envía información a las células para que proliferen en forma descontrolada. Entonces, las células del cartílago, en una reacción de autorregulación, detienen o ralentizan el proceso de división celular. Es decir, se detiene el crecimiento normal de los huesos.

¿Cuándo y cómo se hereda la acondroplasia?

Como ya se indicó, la incidencia del factor hereditario es muy baja en la acondroplasia. Sin embargo, existe y se presenta en 10 o 15% de los casos.

Como ya explicamos, el patrón hereditario para acondroplasia es autosómico dominante. Esto significa que, si uno de los progenitores tiene la mutación, las probabilidades son 50-50. Si los dos progenitores tienen la mutación, esa probabilidad aumenta a 75%.

En vista de que lo más común es que la mutación no sea heredada sino nueva, debemos entender qué sucede. Esta mutación espontánea del FGFR3 se produce en la formación de espermatozoides en el padre. Al darse la concepción, el embrión recibe una copia del gen mutado.

Una forma letal de la enfermedad es la acondroplasia homocigota, que ocurre cuando los dos progenitores portan el gen en su variante dominante. Los homocigotos mueren en el útero o al poco tiempo de nacer, por complicaciones respiratorias.

Sintomatología

Los signos y síntomas de la acondroplasia son evidentes en todas las etapas de la vida, incluso en el feto. Su sintomatología incluye los siguientes aspectos:

  • Baja estatura
  • Extremidades cortas en un tronco de talla normal
  • Macrocefalia (cabeza muy grande en proporción con el cuerpo)
  • Cifosis (curvatura exagerada en la región cervical), y lordosis (curvatura exagerada en la zona lumbar). Esto es más acentuado en niños que en adultos.
  • Dismorfias faciales, como frente abultada, prognatismo y maloclusión dentaria por puente nasal con depresión en zona interocular
  • Manos pequeñas con dedos en forma de tridente (los dedos medio y anular están separados)
  • Genu varo (piernas en arco, con separación excesiva de rodillas) o genu valgo (rodillas muy juntas y tobillos separados).
  • Hipotonía (bajo tono muscular), más acentuada durante la niñez
  • En algunos casos, en los primeros años, se puede desarrollar hidrocefalia, por estrechamiento del orificio occipital o foramen magno

En casi la totalidad de los casos de acondroplasia la función cognitiva es normal. Solo cuando se presenta hidrocefalia en niños esta función puede verse afectada.

Las malformaciones en columna, brazos y piernas pueden ocasionar un leve retardo en la adquisición de algunas destrezas motoras. Sin embargo, con ayudas ortopédicas y, de ser necesario, quirúrgicas, estas dificultades pueden ser superadas antes de la adolescencia.

Patologías asociadas

La acondroplasia no es una enfermedad letal y las personas afectadas con el síndrome pueden llevar una vida normal. No obstante, algunas patologías pueden disminuir su calidad de vida.

En los primeros años se manifiestan las patologías más complicadas. Algunas pueden llegar a ser letales, como la compresión medular severa y la apnea.

A continuación, se exponen las principales patologías que afectan a las personas con acondroplasia.

PatologíaCausas, afectación
Compresión medular cervical (CCM)Es una complicación frecuente, con una letalidad de 7 a 10% en niños pequeñosSu incidencia es de 10 a 15%Es causada por el estrechamiento del orificio occipital, y produce hipertensión intercraneal y aumento en la presión del líquido encefalorraquídeoPuede causar rigidez muscular, apnea e incontinencia urinaria
Estenosis del canal medularEstrechamiento del canal medular que produce una compresión de la médula a lo largo de toda la columnaProduce dolor en zona lumbar y en las piernasPuede causar, en casos avanzados e invalidez
Disfunción respiratoriaIncidencia de entre 10 a 80%Manifestaciones: apnea, cor pulmonale (agrandamiento del corazón por hipertensión pulmonar), taquipneaEs una de las complicaciones que causan mayor letalidad en los primeros años de vida
Trastornos ortopédicosHiperlaxitud de las rodillasGenu varo (piernas arqueadas hacia afuera)Genu valgo (rodillas pegadas y tobillos hacia afuera)Hiperlordosis (zona lumbar hundida)Cifosis (curvatura en zona cervical, tipo joroba)
HidrocefaliaSe puede presentar en los primeros 2 años de edad y se relaciona con el estrechamiento del orificio occipitalSe manifiesta con crecimiento del cráneo, dolor de cabeza, vómitos y somnolencia

Diagnosis de la acondroplasia

Los signos de acondroplasia son detectables desde la etapa prenatal. Una ecografía realizada a partir del 4to o 5to mes del embarazo puede dejar ver algunos signos de malformación esquelética, como las extremidades anormalmente cortas.

El diagnóstico de la acondroplasia puede ser realizado por:

  • Ultrasonido en etapa prenatal, a partir del 5to mes de embarazo, que permite medir la longitud de las extremidades y el tronco del feto.
  • Exámenes genéticos-moleculares. Este tipo de pruebas permite detectar el tipo de enanismo que afecta al nonato (si se debe a acondroplasia o a cualquier otro trastorno). Antes se hacía mediante amniocentesis, que es un procedimiento invasivo y peligroso para el feto; ahora se hace con el plasma de la madre.
  • Revisión pediátrica de rutina. Los rasgos faciales y la forma del esqueleto del bebé acondroplásico son los signos más evidentes de la afección. Pero, además, el pediatra medirá el perímetro craneal, las manos, la longitud del talle y de las extremidades.
  • Radiografías. Permiten determinar el grado de afectación del esqueleto y el tipo de displasia ósea. Cabe recordar que hay trastornos muy parecidos a la acondroplasia, como la hipocondroplasia y la pseudoacondroplasia, lo que amerita efectuar un diagnóstico diferencial.
Acondroplasia

Intervención temprana y mejoramiento de la calidad de vida en la acondroplasia

La intervención temprana proporciona un pronóstico favorable para la buena calidad de vida de los pacientes con acondroplasia.

Un equipo de especialistas para la atención temprana debería incluir: endocrinólogo, traumatólogo, ortopedista, neurólogo y psicólogo. Por su parte, el pediatra deberá establecer un cronograma de controles que incluya:

  • Medición mensual del perímetro craneal, para detectar hidrocefalia y anticiparse a otras patologías relacionadas con el hiperdesarrollo del cráneo.
  • Vigilancia del sistema respiratorio, especialmente en los 3 primeros años. De aparecer alguna alteración, ordenar evaluación neurológica.
  • Medición de las curvaturas lumbar y cervical. Remisión al ortopedista para el inicio de rehabilitación temprana.
  • Si se presentan síntomas de hidrocefalia, remitir al neurólogo
  • Evaluación del desarrollo motor y del desarrollo cognitivo

La intervención deberá incluir a los padres, quienes deberán aprender desde cómo cargar al bebé con acondroplasia hasta cómo adaptar el entorno a sus requerimientos motores.

El tratamiento de la acondroplasia

Como cualquier otra enfermedad genética, no hay curación para los afectados con el trastorno. Pero sí existe una serie de medidas terapéuticas y quirúrgicas dirigidas a evitar o disminuir las complicaciones asociadas y mejorar la calidad de vida.

CirugíaDe extensión de extremidadesDe corrección de hiperlordosis o de escoliosisDe descompresión suboccipitalDe corrección de estenosis espinal
Tratamientos ortopédicosUso de corsés para la corrección de cifosisAdaptación de zapato ortopédico para corrección de genu varo y de genu valgo.
Terapia físicaEjercicios para reforzar la musculatura del cuello y de la espalda, muy importantes para prevenir daño cervical en niños pequeños.Ejercicios para incrementar el rango de flexión del codoEjercicios para mejorar la función respiratoriaFisioterapia postquirúrgica

Todas las intervenciones quirúrgicas requieren de una minuciosa evaluación de cada caso. No todos los pacientes, sea por su edad o por sus condiciones físicas particulares, son candidatos a algunos de estos procedimientos.

Vivir con acondroplasia

Además de hacer frente a las complicaciones de salud propias de la condición, las personas con acondroplasia enfrentan a diario desafíos físicos, sociales y emocionales.

Por una parte, estas personas deben moverse y funcionar en ambientes diseñados para personas de estatura promedio. Esto los obliga a efectuar modificaciones en el hogar, en sus vehículos, a utilizar herramientas que sirvan como extensión de sus brazos, a pedir ayuda para realizar actividades cotidianas, etc.

Aquellas personas que no puedan asumir los altos costos de hacer las adaptaciones señaladas, se ven obligadas a solicitar ayuda con mucha frecuencia. Esta imposibilidad de funcionar de manera autónoma causa ansiedad, depresión y baja autoestima.

También, aunque este factor se ha ido debilitando, aún hay personas que prejuzgan y estigmatizan a los afectados por cualquier tipo de enanismo. Las burlas, especialmente en los primeros años, dejan huellas emocionales difíciles de borrar.

Tyron Lannister y Pequeñas Grandes Mujeres: cómo cambiar prejuicios por empatía

El actor Peter Dinklage dio vida a uno de los personajes más queridos de la serie Juego de Tronos: Tyrion Lannister. La acondroplasia del personaje fue el eje de su carácter y, también, de la simpatía de los seguidores de la serie. La estatura de Dinklage (1.32 m) no le ha impedido ganar 2 Globos de Oro y 4 premios Emmy.

Por su parte, desde el 2014 y hasta el 2019, la serie estadounidense Pequeñas grandes mujeres mostró la vida cotidiana de 5 mujeres con diferentes tipos de enanismo. La audiencia pudo conocer de cerca y sin prejuicios las dificultades y logros de las personas aquejadas con el trastorno.

El éxito de la serie citada abrió camino para otras de similar contenido. Se estrenaron series de telerrealidad (reality shows) tales como Un Gran Mundo Pequeño (Little people, Big world).

Gracias a estos actores y programas, la percepción sobre las personas con enanismo se ha modificado positivamente. Entender la realidad de las personas con acondroplasia, sin prejuicios ni falsos mitos, es la base de la empatía. Más allá del trastorno genético hay personas que afrontan grandes retos con valor e inteligencia.

Referencias:

https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872003001200007

https://www.fundacionalpe.org/images/alpe/library/societyEN/Vivir-con-Acondroplasia-en-un-Mundo-de-Dimensiones-Estandarizadas-traducido.pdf

https://www.fundacionalpe.org/images/alpe/library/a.pdf

https://www.analesdepediatria.org/es-seudoacondroplasia-descripcion-un-caso-novo-articulo-S1695403317302229


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